2018年度 実用表面分析講演会 参加申し込みフォーム

「ご記入頂いた個人情報は、参加登録手続きのために利用します。 」


以下の入力には全角かな漢字と半角英数字が使用できます。

申し込み期限: 2018年10月1日(月)

姓(例:七篠)名(例:権平)
ひらがな姓(例: ななしの ) ひらがな名(例: ごんべい )
ローマ字姓(例: NANASHINO ) ローマ字名(例: Gonbei )


所属(例: 七篠 分析センター )

電子メールアドレス(例: gonbe@nanashi.co.jp )

電話番号(例: 0123-45-6789)半角ハイフンを使用して下さい。

FAX番号(例: 0123-45-6789)半角ハイフンを使用して下さい。

郵便番号(例: 987-6543)半角ハイフンを使用して下さい。
〒 

住所(例: 鹿市松他区南出町 2-12)

参加資格:該当する項目をチェックして下さい。(「会員」には、入会手続き中を含みます)
会員 5000円 非会員 7000円 学生 2000円

参加予定日:該当する項目をチェックして下さい。
10月15日(月) 10月16日(火) 両日参加

宿泊予定日:該当する項目をチェックして下さい。(1泊6000円)
10月14日(日) 10月15日(月) 両日宿泊 不要

朝食予定日:該当する項目をチェックして下さい。(1食1000円)
10月15日(月) 10月16日(火) 両日 不要

懇親会(5000円):該当する項目をチェックして下さい。
参加する 参加しない

支払い方法:該当する項目をチェックして下さい。
カード支払い(Paypal) 当日現金支払い
現金授受簡略化のため、カード支払いにご協力ください。
カード支払いを申し込まれますと、学生の方を除いて、カード決済時に「事前支払い割引(1000円)」が適用されます。
・経費精算処理用に、現金支払いと同様に領収書を発行いたします。
入力内容を確認されましたら [確認]ボタンをクリックして下さい。


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