第２７ 回　表面分析研究会　参加申し込みフォーム

「ご記入頂いた個人情報は、参加登録手続き及び宿泊の予約管理のために利用します。 」

以下の入力には全角かな漢字と半角英数字が使用できます。

申し込み期限： ２００６年２月１５日（金）

姓（例：七篠）名（例：権平）
ひらがな姓（例： ななしの ） ひらがな名（例： ごんべい ）
ローマ字姓（例： NANASHINO ） ローマ字名（例： Gonbei ）


所属（例： 七篠 分析センター ）

電子メールアドレス（例： gonbe@nanashi.co.jp ）

電話番号（例： 0123-45-6789）半角ハイフンを使用して下さい。

ＦＡＸ番号（例： 0123-45-6789）半角ハイフンを使用して下さい。

郵便番号（例： 987-6543）半角ハイフンを使用して下さい。
〒　

住所（例： 鹿市松他区南出町 2-12）

参加資格：該当する項目をチェックして下さい。（入会手続き中を含みます）
会員 6000円 非会員 9000円 学生 2000円

参加予定日：該当する項目をチェックして下さい。
２月２７日（月） ２月２８日（火） 両日参加

懇親会（3000円）：該当する項目をチェックして下さい。
参加する 参加しない

支払い方法：該当する項目をチェックして下さい。
カード支払い(VISA MASTER) 当日現金支払い
現金授受簡略化のため、カード支払いにご協力ください。
カード支払いを申し込まれますと、引き落とし時に「事前支払い割引」が適用されます。
・カードは、VISAとMASTER(提携カード含む)がご利用いただけます。
・経費精算処理用に、現金支払いと同様に領収書を発行いたします。
・SSL暗号化通信に対応しています。

入力内容を確認されましたら ［確認］ボタンをクリックして下さい。

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