FAX to: 046-250-1678
NTT-AT 材料分析センタ　鈴木宛
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表面分析研究会　参加費等　カード支払い申込書
整理番号：　　　　（事務局記載）
注意：カード種別は、MASTER、VISAに限定です。
　　　請求は「表面分析研究会」となります。
記入年月日：　　　　　年　　　　月　　　　日
所　属：　　　　　　　　　　　　TEL or E-MAIL：　　　　　　　　　　　
カード名義人：　　　　　　　　　　（日本語表記）　　　　　　　（ローマ字表記）
カード番号：（各枠に４桁記入して下さい）

有効期限：　　　　　年　　　　月
参加登録者名(名義人と異なる場合のみ記入)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

金額：該当項目にチェックし、合計金額を記入してください。
参加費　： □ 4,000円（会員 JSA定期購読）　　□ 6,000円（非会員）　　　　　　　　   
　　　　　 □ 4,000円（会員 JSA非定期購読）　□ 2,000円（学生）　　　　　　　　   
宿泊費　： □ 9,000円（１泊のみ）　　　　　　□ 18,000円（２泊）            
懇親会費： □ 3,000円 (参加者のみ)                                               
合　計：　　　　　　　　円
例えば会員 JSA非定期購読・1泊・懇親会参加の場合 4,000+9,000+3,000 = 16,000円となります）
カード名義人サイン：